Cirugía
apical en diente con perforación radicular: enfoque terapéutico y resultados
clínicos. Reporte de un caso
Apical surgery in a tooth with root perforation:
therapeutic approach and clinical results. A case report
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1 |
Karina Estefanía Saldaña Ayala |
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https:=
//orcid.org/0009-0000-9173-4007 |
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Universidad Católica de Cuenca (UCACUE), Cuenca,
Ecuador. |
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2 |
Felipe Guido Rodríguez Reyes |
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https://orcid.org/0000-0001-7253-3162 |
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Universidad Católica de Cuenca (UCACUE), Cuenca,=
Ecuador. felipe.roduiguez@ucacue.edu.ec<=
span
lang=3DES-EC style=3D'font-size:10.0pt;font-family:"Times New Roman",seri=
f'> |
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Artículo de Investigación Científica y
Tecnológica Enviado: 12/02/2026 Revisado: 10/03/2026 Aceptado: 01/04/2026 Publicado: 28/04/2026 |
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Cítese: |
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Saldaña Ayala, K. E., & Rodríguez Re=
yes,
F. G. (2026). Cirugía apical en diente con perforación radicular: enfoque
terapéutico y resultados clínicos. Reporte de un caso. Anatomía Digita=
l,
9(2), 57-73. https://doi.o=
rg/10.33262/anatomiadigital.v9i2.3670 |
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ANATOMÍA DIGITAL=
, es
una Revista Electrónica, Trimestral, que se publicará en soporte electrón=
ico
tiene como misión contribuir a la formación de profesionales
competentes con visión humanística y crítica que sean capaces de exp=
oner
sus resultados investigativos y científicos en la misma medida que se
promueva mediante su intervención cambios positivos en la sociedad. =
https://anatomiadigital.org=
La revista es
editada por la Editorial Ciencia Digital (Editorial de prestigio registra=
da
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Palabras claves: Biodentine, materiales =
biocerámicos, microcirugía apical, perforación radi=
cular,
reporte de caso. |
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Re=
sumen Introducción: Las perforaci=
ones
radiculares representan una de las complicaciones más desafiantes en
endodoncia, especialmente cuando se localizan en el tercio medio o cervic=
al,
donde el pronóstico tiende a ser reservado. La incorporación de materiale=
s biocerámicos mejoro notablemente la tasa de éxito e=
n el
sellado de perforaciones, gracias a su biocompatibilidad y capacidad para
inducir reparación tisular. Objetivo: Presentar el manejo clínico y
microquirúrgico de una perforación radicular vestibular y distal en el di=
ente
2.1, previamente tratado, así como su evolución clínica y radiográfica a =
seis
meses. Materiales y métodos: Se realizó retratamiento endodóntico =
con
técnica de compactación vertical, seguido de microcirugía apical para sel=
lado
de perforaciones con Biodentine® (Septodont, Francia). La retro preparación se efectu=
ó con
puntas ultrasónicas NSK ProUltra® ED45 (NSK A=
mérica
Corp., EE. UU.). Se documentaron hallazgos clínicos, radiográficos y
tomográficos, y se efectuaron controles a los 15 días, 1 mes y 6 meses. <=
b>Resultados:
La paciente evolucionó favorablemente, sin dolor ni inflamación. Las prue=
bas
de percusión y palpación fueron negativas, y la tomografía de control
evidenció reducción significativa de la lesión periapical y neoformación =
ósea
reparativa. Conclusiones: Aunque las perforaciones radiculares
múltiples presentan un pronóstico reservado, la aplicación de técnicas
microquirúrgicas y materiales biocerámicos pe=
rmitió
conservar la pieza dentaria y lograr una reparación funcional y estética
satisfactoria. Área de estudio general: =
Odontología.
Área de estudio específica: Endodoncia. Tipo
de estudio: Caso clínico. |
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Keywords: Biodentin, bioceramic materials, apical microsu=
rgery,
root perforation, case report. |
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Abstract Introduction: Root perforations represent one of the most challengi=
ng
complications in endodontics, especially when located in the middle or
cervical third, where the prognosis tends to be guarded. The incorporatio=
n of
bioceramic materials significantly improves t=
he
success rate in sealing perforations, thanks to their biocompatibility and
ability to induce tissue repair. Objective: To present the clinical and
microsurgical management of a buccal and distal root perforation in tooth
2.1, previously treated, as well as its clinical and radiographic evoluti=
on
at six months. Materials and methods: Endodontic retreatment was performed
using a vertical compaction technique, followed by apical microsurgery for
perforation sealing with Biodentine® (Septodont, France). Retrograde preparation was perf=
ormed
with NSK ProUltra® ED45 ultrasonic tips (NSK
America Corp., USA). Clinical, radiographic, and tomographic findings were
documented, and follow-up examinations were performed at 15 days, 1 month,
and 6 months. Results: The patient recovered well, without pain or
inflammation. Percussion and palpation tests were negative, and the follo=
w-up
tomography scan showed a significant reduction in the periapical lesion a=
nd
reparative bone formation. Conclusions: Although multiple root perforatio=
ns
present a guarded prognosis, the application of microsurgical techniques =
and bioceramic materials allowed for the preservation o=
f the
tooth and the achievement of a satisfactory functional and aesthetic repa=
ir.
General area of study: Dentistry. Specific area of
study: Endodontics. Type of study: Clinical case. |
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|||||
1. Introducción
Las lesiones periapic=
ales
persistentes tras un tratamiento endodóntico representan una causa frecuent=
e de
consulta odontológica y constituyen un reto terapéutico, frecuentemente se
asocian con defectos técnicos en el tratamiento previo, como obturación
deficiente o perforaciones, presencia de restos necróticos o infecciones
bacterianas persistentes dentro del sistema de conductos
La tasa de éxito de l=
os
tratamientos endodónticos primarios se mantiene elevada, bajo criterios
diagnósticos laxos con valores medios del 92% y bajo criterios estrictos del
82%
Frente a una lesión
periapical postratamiento, el clínico dispone de diversas opciones terapéut=
icas
Aunque el reemplazo p=
or
implantes puede parecer una solución definitiva, múltiples estudios demostr=
aron
que la preservación del diente natural debe ser prioritaria siempre que sea
clínicamente posible
En este contexto, la
cirugía apical se convierte en una herramienta fundamental para preservar
dientes que presentan lesiones periapicales persistentes o complicaciones
anatómicas como perforación radicular
Su origen puede ser
iatrogénico como accidentes durante tratamientos dentales o de tipo patológ=
ico
como reabsorción radicular o presencia de caries
Aunque la detección
temprana y la intervención precisa son determinantes clave en el éxito
terapéutico, debido a la dificultad para lograr un sellado hermético, acces=
o a
la zona y cercanía con el surco gingival, el peor pronóstico las presenta l=
as
perforaciones que están localizadas a nivel cervical
En el pronóstico de u=
na
perforación existen otros factores además de la localización pueden influir=
de
forma directa como el tiempo transcurrido desde su aparición hasta el
tratamiento y la dimensión de la perforación. Algunos estudios, en
perforaciones tratadas en un plazo menor a 24 horas reportaron tasas de éxi=
to
cercanas al 90%, en contraste a las que recibieron tratamiento posterior a =
una
semana con una tasa de éxito del 36%, evidenciando una reducción en caso de
manejo inadecuado de la infección
Otra investigación ev=
aluó
los resultados a largo plazo a los 10 años de la cirugía apical e informaron
que la tasa de éxito después de 10 años es significativamente menor en
comparación con las tasas de éxito después de 1 y 5 años
A pesar de los avance=
s en
materiales biocerámicos y técnicas de reparación, la literatura señala que =
las
perforaciones radiculares ubicadas en el tercio cervical o medio tienen un
pronóstico desfavorable comparado con aquellas en el tercio medio o apical,
debido al riesgo de migración epitelial, pérdida de soporte periodontal y
formación de bolsas
2.
Metodología
La presente investiga=
ción
corresponde a un estudio observacional, descriptivo, tipo reporte de caso
clínico, en el cual se documenta el manejo quirúrgico-endodóntico de una
perforación radicular vestibular y distal en el diente 2.1 de una paciente
femenina de 33 años. El abordaje incluyó una fase endodóntica no quirúrgica
(retratamiento con técnica de compactación vertical y sellado de perforacio=
nes)
y una fase microquirúrgica apical con retro preparación ultrasónica y sella=
do
con material Biocerámico (Biodentine®, Septodont, F=
rancia).
La información se obt=
uvo
a partir de la historia clínica, exploración intraoral, pruebas de percusió=
n y
palpación, de Tomografía Computarizada de Haz Cónico (CBCT) y de rad=
iografías
periapicales. Se documentaron todos los procedimientos mediante registros
fotográficos intraoperatorios y controles clínico-radiográficos seriados.
El protocolo operator=
io
incluyó anestesia local con lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100 000, dise=
ño
de colgajo trapezoidal de 1.2 a 2.2, osteotomía controlada, identificación =
de
las perforaciones mediante azul de metileno, retro preparación apical con p=
untas
ultrasónicas NSK ProUltra® ED45 (NSK América Co=
rp.,
EE. UU.) y sellado retrógrado con Biodentine®.
Posteriormente se realizó sutura con hilo de seda negra 4-0 y control
postoperatorio clínico.
El seguimiento clínic=
o y
radiográfico se llevó a cabo en 4 momentos: al día 15, trascurrido 1 mes, l=
uego
de 3 meses y finalmente pasados 6 meses, lo que permitió hacer evaluaciones
sobre la reducción de la lesión periapical, la cicatrización tisular y la
preservación funcional y estética de la pieza dentaria. En el control final=
(6
meses), la paciente estaba asintomática, con pruebas de percusión y palpaci=
ón
negativas y, signos radiográficos de reparación ósea.
3. &n=
bsp;
Resultados - Caso clínico
Paciente femenina de =
33
años que acude a la Clínica de Posgrados de Endodoncia de la Universidad
Católica de Cuenca, Ecuador, referida por el seguro social campesino, donde=
se
le indico la extracción del diente 2.1 debido al fracaso de tratamientos
previos. No obstante, la paciente decidió buscar una alternativa conservado=
ra
para intentar preservar la pieza. El historial odontológico reveló dos
intervenciones endodónticas previas realizadas antes de su referencia: un
tratamiento endodóntico ortógrado primario y un=
secundario,
ambos sin éxito clínico. En la clínica universitaria se efectuó un segundo
retratamiento como intento final de mantener la pieza dentaria, seguido
posteriormente de una cirugía apical ante la persistencia de la lesión
periapical.
3.1.
Diagnostico
Clínico: <=
span
lang=3DES-EC style=3D'font-size:12.0pt;line-height:115%;font-family:"Times =
New Roman",serif'>en
la evaluación inicial la paciente no presentó dolor, ni presenta movilidad
dental, ni otros síntomas clínicos (inflamación, fistulas), sin antecedentes
familiares de enfermedades sistémicas, no reportó consumo de medicamentos al
momento del tratamiento y no se registraron factores psicosociales asociado=
s y
ni hábitos parafuncionales.
Durante la valoración=
la
paciente refirió haberse realizado previamente tratamientos de conductos en=
el
órgano dental 2.1, durante el último se produjeron dos perforaciones
radiculares una distal y otra vestibular y extrusión de gutapercha. Al exam=
en
clínico se observó tracto sinuoso, a la prueba de percusión y palpación dio
negativo, considerando que el diagnostico periapical fue una Periodontitis
Apical Asintomática y pulpar un Diente previamente tratado.
Al examen radiográfic=
o se
realiza una radiografía periapical donde se evidencia un material radiopaco=
con
adecuada interacción con materiales restauradores en el tercio coronal,
cervical y medio se evidencia material radiopaco compatible con material de
obturación intraconducto, a nivel del tercio ap=
ical
no se observa luz de conducto, a nivel apical se observa ligeramente una zo=
na radiolúcida
y se encuentra ensanchado el espacio del ligamento periodontal, se solicitó=
una
tomografía de sector anterior FOV 5x5 para mejor análisis.
Examen Tomográfico,
se evidencio una zona hiperdensa o hipodensa en la cámara pulpar compatible=
con
material de obturación o restauración, que abarca mayor parte de la corona
clínica. A nivel cervical se evidencia una zona o una línea hipodensa o
hiperdensa compatible con una comunicación intraoral que abarca desde la pa=
rte
palatina hacia vestibular.
A nivel del conducto
radicular se evidencia una restauración deficiente y una longitud de trabajo
corta, y tejidos periapicales sanos. En la evaluación preoperatoria, el CBCT
mostró, en el corte axial, una comunicación entre la perforación vestibular=
y
los tejidos periapicales, con una extensión aproximada de 10 mm. Los cortes sagitales y coronales permitieron visu=
alizar
con claridad las perforaciones vestibular y distal, determinándose sus
dimensiones y la relación con el límite óseo alveolar (Figura =
1).
Figura
1. Valoración
diagnóstica (A) Radiografía periapical: imagen inicial antes del retratamie=
nto,
se observa una pieza dental con un acceso cavitario extenso, con material
radiopaco con adecuada interacción con materiales restauradores, zona
radiolúcida a nivel del tercio medio continuando con una zona radiopaca
compatible con material de relleno del sistema de conductos radiculares sin
llegar a longitud de trabajo. Tejidos periapicales sanos. (B) Corte CBCT:
imagen confirma obturación faltante sin llegar a longitud de trabajo, se
observa la presencia de una perforación a nivel vestibular y distal, con
extrusión de material observándose una imagen hipodensa. Ausencia de cortic=
al a
nivel vestibular hasta tercio medio. Tejidos periapicales normales. C) vista
longitudinal de la pieza dental afectada, se observa un tratamiento de cond=
ucto
corto, no se ve luz de conducto radicular D) Vista axial en donde se observ=
a el
recorrido de la perforación radicular.
El diagnóstico final =
fue
diente 2.1 previamente tratado, con periodontitis apical asintomática asoci=
ada
a perforación radicular vestibular. A nivel estructural, se evidenció una
perforación radicular en la pared vestibular y otra en la pared distal del
tercio medio, ambas confirmadas en los cortes tomográficos. La perforación
distal se observó como una discontinuidad hipodensa en la pared radicular, =
con
pérdida parcial de la integridad dentinaria y comunicación con el espacio
periodontal (Figura 2).
Figura
2. A)
pieza 2.1 acceso cavitario extenso e incorrecto B) pieza 2.1 acceso cavitar=
io
que indica perforación vestibular.
Se explicó a la pacie=
nte
el diagnóstico, el pronóstico y las alternativas terapéuticas disponibles. =
Tras
resolver sus inquietudes y obtener su consentimiento informado, aceptó el p=
lan
de tratamiento propuesto, por lo que se procedió con la planificación de la
cirugía apical que se realizara en 3 fases preoperatorio intraoperatorio y =
postoperatorio.
Este reporte de caso cuenta con la aprobación del Comité de Bioética No.
CEISH-UCACUE-009345.
3.2.
Intervención preoperatoria
Esta intervención se
llevó a cabo en dos fases, primero el tratamiento endodóntico seguido de la
cirugía apical, antes de considerar ir directamente a cirugía se realizó
retratamiento endodóntico convencional con técnica de compactación vertical=
, el
cual se completó en dos sesiones (inicio el 23/03/2025, fin el 30/03/2025).=
Se
utilizó anestesia local con lidocaína al 2%, endodoncia guiada y sellado de
perforaciones. Para la conductometría se empleó=
lima
calibre inicial 15.02, longitud de trabajo 21 mm, punto de referencia borde
incisal, lima final 50.02. El protocolo final de irrigación incluyó 3 ml de
hipoclorito de sodio, 1 ml de suero fisiológico y 1 ml de EDTA en una
concentración del 17% por 1 minuto de tiempo. Para obturación radicular se
realizó técnica de compactación vertical, conducto único, cono 50.02, 21 mm=
de
longitud, punto de referencia borde incisal. El alta de la paciente fue el =
día
03/04/2025.
3.3.
Intervención intraoperatoria
En la segunda fase del
tratamiento se realizó una microcirugía apical del órgano dental 2.1. Se ap=
licó
anestesia local con lidocaína al 2 % con epinefrina 1:100 000 (New estetic, Colombia), utilizando dos cartuchos mediante
técnica infiltrativa supra perióstica desde el diente 1.2 hasta el 2.2,
complementada con anestesia palatina en el mismo rango para asegurar la
hemostasia y controlar el dolor. El acceso quirúrgico se efectuó con un man=
go
de bisturí N.º 4 y hoja 17C (Box dental, Ecuador), realizando una incisión =
intrasurcular trapezoidal extendida de 1.2 a 2.2, seg=
uida
del despegamiento mucoperióstico con un periostótomo de Molt (
Posteriormente, se
procedió a la osteotomía con micromotor quirúrgico y fresa redonda de carbu=
ro
N.º 2 bajo irrigación abundante con solución salina estéril (Lira, Ecuador),
hasta exponer la zona de la perforación vestibular. Para confirmar y delimi=
tar
el área afectada se utilizó azul de metileno, lo que permitió identificar t=
anto
la perforación vestibular como la distal. Se realizó una retro preparación
apical con puntas ultrasónicas NSK ProUltra® ED=
45
(NSK America Corp., EE. UU.), recomendadas por =
su
precisión y mínima pérdida dentinaria
El sellado retrógrado=
se
efectuó con Biodentine® (S=
eptodont,
Francia), material biocerámico con alta biocompatibilidad y capacidad de
inducir la formación de cemento reparador (Figura =
3).
2 1
Figura
3.
Tratamiento quirúrgico A) Apertura colgajo trapezoidal. B.1) Perforación
vestibular B.2) Perforación distal C) Corte de ápice 3 mm D) Sellado de
perforación con biodentine E) Cierre de colgajo=
.
Finalmente, se
reposicionó el colgajo y se realizó la sutura con hilo de seda negro 4-0 (E=
THICON®,
EEUU) mediante puntos simples interrumpidos, verificando la correcta adapta=
ción
tisular y hemostasia. Se colocó compresa fría externa y se dieron las
indicaciones postoperatorias correspondientes.
3.4.
Posquirúrgico
Seguimiento y result=
ados:
se planificaron controles de seguimiento a los 15 días, 1 mes, 6 meses
realizándose en el último una tomográfica computarizada.
Paciente asistió a to=
das
las sesiones programadas, tuvo tolerancia al procedimiento quirúrgico, no
presentó complicaciones postoperatorias, ni reacciones adversas al tratamie=
nto.
No se prescribió medicación adicional. No se evidenciaron hemorragias, infe=
cciones
ni extrusión de biomateriales.
La cita de control se
realiza una semana después para el retiro de puntos, paciente con ausencia =
de signos
y síntomas y clínicos. Al examen visual la cicatrización de la encía es
favorable con una adecuada adaptación de los tejidos blandos. A los 15 días=
la
paciente presenta una reparación gingival más favorable. Al mes de control =
se
le solicita una radiografía periapical de control, tejidos gingivales norma=
les
sin recidivas. A los 6 meses de control se le realiza un examen clínico,
pruebas de sensibilidad, sondaje periodontal, una Tomografía Computariza=
da de
Haz Cónico (CBCT).
|
|
|
Figura
4. A)
Retiro de puntos B) Control 1 mes C) Control 6 meses D)
Radiografía final después de la cirugía que muestra conducto radicular con
sellado adecuado y con obturación =
completada,
posterior a la terapia endodóntica=
, zona
radiolúcida a nivel apical compatible con compromiso óseo de la cirugía api=
cal E)
Corte coronal se evidencia imagen hipodensa a nivel
periapical con pérdida de la cortical ósea F) Corte sagital muestra
discontinuidad de la cortical ósea en relación con el ápice radicular, cond=
ucto
radicular se observa el sellado correcto del conducto radicular y de la
perforación vestibular
4. &n=
bsp;
Discusión
Las perforaciones
radiculares constituyen una de las complicaciones más complejas en endodonc=
ia,
ya que generan una comunicación directa entre el sistema de conductos y los
tejidos perirradiculares, comprometiendo el
pronóstico del diente tratado ya que favorece a la inflamación crónica.
Diversos autores coinciden en que factores determinantes en la evolución
clínica de estos casos son el tamaño, la localización de la perforación, la
etiología y el tiempo que pasa hasta su sellado
Ng et al. (3) y Farza=
neh
et al. (4) indicaron que el retratamiento endodóntico no quirúrgico puede
ofrecer resultados favorables, su tasa de éxito es inferior a la del
tratamiento primario y se ve aún más comprometida cuando existen complicaci=
ones
estructurales como perforaciones radiculares. En concordancia con estos
hallazgos, en el presente caso, a pesar de realizarse un retratamiento con
obturación adecuada, la necesidad de modificar el enfoque terapéutico hacia=
una
alternativa quirúrgica fueron las perforaciones y los previos retratamiento=
s.
Esta decisión se alinea con lo reportado por Torabinej=
ad
et al. (5) quienes señalan que la cirugía apical constituye una opción
predecible cuando el abordaje ortógrado no logra
resolver la patología periapical.
La microcirugía
endodóntica demostró ofrecer mejores resultados que la cirugía apical
convencional, gracias al uso de magnificación, ultrasonido y materiales de
sellado biocerámicos. Setzer et al.
El uso de materiales
biocerámicos fueron ampliamente respaldado en la literatura por su
biocompatibilidad, capacidad de sellado y potencial bioactivo. Malkondu et al.
En cuanto al seguimie=
nto,
Von Arx et al.
Finalmente, diversos
autores compararon la conservación del diente mediante microcirugía endodón=
tica
frente a la extracción y colocación de implantes. Tora=
binejad
et al.
5. &n=
bsp;
Conclusión
· =
El presente caso clín=
ico
demuestra que, incluso ante perforaciones radiculares múltiples y un pronós=
tico
inicialmente desfavorable, mediante buena planificación, técnicas quirúrgic=
as y
conocimiento, es posible conservar la pieza dentaria mediante un abordaje
conservador basado en la microcirugía apical y el uso de materiales
biocerámicos. La adecuada planificación diagnóstica, el empleo de técnicas
microquirúrgicas y el sellado efectivo de las perforaciones permitieron una
evolución clínica y radiográfica favorable, evidenciada por la ausencia de
sintomatología y los signos de reparación ósea observados en el seguimiento=
. Asimismo,
la decisión terapéutica compartida con la paciente, orientada a preservar la
estructura dentaria, y el control clínico y tomográfico periódico fueron
factores determinantes para validar la estabilidad del resultado.
6. &n=
bsp;
Conflicto de intereses
Para el desarrollo y presentación del presente cas=
o,
los autores mencionan no tener ningún conflicto de interés.
7. &n=
bsp;
Declaración de contribución de los autores<=
/b>
La contribución de los autores en el desarrollo del
caso clínico fue significativa y equitativa.
8. &n=
bsp;
Costos de financiamiento
Los costos totales de financiamiento para la
investigación fueron cubiertos por los autores.
9. &n=
bsp;
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