Las funciones estomatognáticas son esenciales para el desarrollo correcto de las estructuras cráneo maxilo-mandibulares; mismas que se relacionan de una manera compleja con el sistema nervioso; la respiración es una de estas funciones esenciales para la vida y el desarrollo anatómico adecuado de dichas estructuras(1,2), esta función se desarrolla como un reflejo innato y depende del nivel de maduración de distintas estructuras neuromusculares, establecidas por procesos fisiológicos indispensables para la vida(2). Hay funciones necesarias para el desarrollo y crecimiento de los componentes craneofaciales durante los primeros años de vida como lo es el acto de amamantar, el cual establece el reflejo respiratorio e involucra funciones estomatognáticas como la succión y la deglución(1,3). Cuando se instala un desequilibrio en las funciones normales, puede desencadenarse alteraciones estructurales, como es el caso de la apnea obstructiva del sueño, el cual es una perturbación compleja de la respiración, ocasionado por la obstrucción ya sea total o parcial de las estructuras aéreas que interrumpe el flujo aéreo normal alterando así el desarrollo, crecimiento y maduración de las estructuras anatómicas del paciente durante las fases de sueño(1,4).

El AOS en pacientes pediátricos se asocia a diversos factores predisponentes, ya sean cambios en la anatomía directamente de la vía aérea como de factores asociados a las estructuras del maxilar y la mandíbula que elevan la posibilidad de generar esta manifestación que provoca en el paciente una facie adenoidea, la cual posee características típicas de facie alargada y angosta, mandíbula triangular y paladar duro alto, alargado o en forma de ojiva(3,5,6). A raíz de esto, se evidencian signos como ojeras, facie de cansancio, rostro pálido, bajo rendimiento académico y falta de memoria(4,7). Dentro de los signos de deformidad estomatognática se encuentran características como hipertrofia de las amígdalas, clases III y IV de desviación de Mallampati, paladar blando alargado, maloclusión clase II, mordida cruzada posterior y apiñamiento mandibular(8). La apnea obstructiva puede presentarse durante el sueño o la vigilia con diferentes características:

Durante el sueño:

Ahogos, nocturia, ronquidos, xerostomía, bruxismo, apneas Observadas (por su acompañante, reflujo gastroesofágico, insomnio(5,8).

En vigilia

Cefaleas, fatiga Marginal, confusión, sudoración, mancha Ebriosa(5,8,11).

A largo plazo el paciente que padece de este trastorno puede presentar irritabilidad, depresión, somnolencia, fatiga o distracción(5,8,11). Es necesaria la evaluación integral del paciente y valorar a través del Índice de Apnea Hipopnea (IAH), que consiste en medir el total de episodios de apneas ocurridas durante toda la noche, dividirlas para el tiempo registrado en minutos y multiplicarlas por 60 min, esto nos ayuda a tener una clasificación de la gravedad de la AOS(7,10). En niños: Leve: AHI (≥ 1/h-5/h), Moderada: AHI (≥ 5/h-10/h), Grave: (AHI ≥ 10/h)(1,7). En adultos: Leve: AHI (≥5/h, <15/h), Moderada: AHÍ (≥15/h, <30/h), Adultos: AHÍ (≥30/h) (8).

La evaluación empieza desde el primer contacto con el paciente, en donde el examinador debe ser cauto para registrar alteraciones en las funciones del paciente, como es el acto de hablar en donde se hace necesario observar los movimientos y la manera de aspirar el aire para detectar una respiración bucal o sinusal(6). Existen diversas maniobras que nos podría ayudar a detectar la alteración de la respiración como la prueba de Muller o la prueba de Glatzel(6). Los métodos screening o de evaluación clínica están recomendados por la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) junto a la polisomnografía, que representa el método standard como ayuda en el diagnóstico del AOS(7). Otro método complementario es la oximetría nocturna(11). Los exámenes radiográficos solicitados por el ortodoncista permiten una observación general de las estructuras, pero no poseen la facultad de evaluar el desempeño de la vía aérea, por lo cual, no se debe aplicar como método diagnóstico del AOS(8).

Es de suma importancia acompañar un diagnóstico clínico con una correcta anamnesis que se encargue de registrar morbilidades asociadas como cardiopatías, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, hipertensión, etc(6). Asimismo, el diagnóstico ortodóntico es indispensable para registrar alteraciones craneofaciales y la posible asociación de ellas con malos hábitos(6,8,9). En pacientes adultos, los factores de riesgo principales son los hombres que presentan obesidad, mientras que en los niños la causa principal es la hipertrofia adenoamigdalina(7,8). Debido a que es una alteración multifactorial se busca opciones de tratamiento que abarquen resolución a cada una de ellas, razón por la cual el objetivo del estudio es efectuar una revisión de la literatura científica sobre la eficacia de la expansión rápida maxilar en pacientes con apnea obstructiva del sueño, con el fin de obtener evidencia acerca de este procedimiento a la hora de elegir una opción de tratamiento.

Antecedentes publicados que fundamentan de forma breve el trabajo realizado, explicar su pertinencia, se hace referencia al problema científico de la investigación y justificación para realizar el estudio e incluirá un último párrafo donde se exponga de forma clara su objetivo principal. No contiene tablas ni figuras.

Toda la información de fuentes bibliográficas deberá estar correctamente citada, según normativa Vancouver.

Se realizó una investigación documental, descriptiva y crítica con el fin de obtener información sobre la eficacia de la expansión rápida maxilar en pacientes con apnea obstructiva del sueño y saber si es la mejor opción al momento de elegir un tratamiento.

Estrategia de búsqueda

La revisión literaria se efectuó a través de una búsqueda virtual en distintas bases de datos digitales como PubMed, Scielo y Google Academic, la búsqueda de información se realizó desde marzo del 2018 hasta febrero del 2023 en tres idiomas: portugués, inglés y español. Basado en la pregunta investigativa ¿Es eficaz la expansión rápida maxilar como tratamiento para la apnea obstructiva del sueño? Para la búsqueda se utilizó palabras clave obtenida de descriptores como Medical Subject Heading (MeSH), términos en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y términos libres según el tema elegido conjugándolos con operadores booleanos como AND y OR. (Tabla 1)

Tabla 1. Estrategia de búsqueda

Para la selección de estudios de interés, se basó en los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Ética y moralmente, este estudio se consideró libre de riesgos. Esto debido a que se consideró un estudio basado en la recopilación y análisis de la literatura, por lo cual, no se necesitó la aplicación de un consentimiento informado puesto que no se implicó la participación de seres humanos.

Figura 1. Tipo de estudios recopilados.

En la figura 1, se recopiló información de artículos con diferentes tipos de estudios, donde las revisiones de literatura representaron el 48%, revisiones sistemáticas el 14%, ensayos clínicos el 17%, revisiones sistemáticas con metaanálisis el 10% y metaanálisis el 7%.

La búsqueda obtuvo los siguientes resultados: 203 artículos de Pubmed, 108 de Scielo y 963 de Google Academic. Generando así un total de N= 1274 estudios, como se muestra en la figura 2.

Figura 2. Flujograma para la elección de artículos.

De la información obtenida se puede destacar que el tratamiento para el AOS debe abarcar múltiples disciplinas debido a que existen diversos aspectos que pueden intervenir en las causas del por qué se presenta esta alteración(12). El procedimiento optado por el Ortodoncista, no debe interferir con la terapia médica, por lo cual debe trabajar de forma complementaria para mejorar los resultados y así obtener el éxito terapéutico(7).

La expansión maxilar rápida (RME), es un tratamiento de tipo ortodóntico que se encarga del tratamiento de la constricción maxilar de manera no invasiva con el fin de mejorar aspectos funcionales y estéticos orofaciales(3). Fernández M la ha sugerido como una opción alternativa terapéutica para la AOS(13); consiste en un procedimiento enfocado en la separación de los dos huesos palatinos y mantenerlos posicionados de esta manera hasta la generación ósea parcial de la sutura palatomedia a través del anclaje esquelético y la unión a los órganos dentales(14). El protocolo de expansión depende de cada paciente, pero por lo general la activación del aparato oscila entre 0,25 y 0,5 mm al día hasta lograr la expansión calculada en la fase de planificación(14). Existe la clasificación de las etapas de la sutura media palatina según su maduración y Lima M menciona que la RME se realiza en pacientes en estadio A, B y C(15). Cabe recalcar que en el estadío C existe una resistencia sutural mayor que los estadíos A y B, pero aún es posible ensanchar el maxilar sin cirugía. Las etapas A y B se presentan generalmente hasta los 13 años y el C puede observarse desde los 11 a 17 años(15). Como ya lo mencionamos anteriormente la RME se basa en la separación palatina, para lo cual existen diferentes métodos de ejecución y la utilización del método adecuado para cada caso, esto se basa en características como la edad y los resultados que se desean alcanzar a corto y largo plazo(16,17), al lograr este efecto también se consigue dilatar el piso de la cavidad nasal mejorando la función respiratoria en casos vinculados con la obstrucción nasal crónica(18).

Los factores que determinan si se realizará un tratamiento quirúrgico según Loriato L son el nivel de osificación en la que se encuentra la sutura media palatina y la estructura del contrafuerte cigomático, si se encuentra en un estado avanzado, ocasiona una mayor resistencia ósea e imposibilita la expansión solamente con aparatología(19). La expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente (SARME) se utiliza en pacientes generalmente adultos(19). Los procedimientos siempre implementan un expansor fijo y puede ser anclado en dientes, como un Hyrax o anclados esqueléticamente como los MARPE(19). El AOS es una alteración que se puede originar en pacientes independientemente si son adultos o niños, por ello el tratamiento debe ir acorde a la edad del paciente debido a que las opciones de procedimientos difieren según en grado de maduración ósea(20,21). Para el tratamiento del Apnea Obstructiva existen métodos que se aplican según la edad del paciente(22):

Según Alvarado M, el tratamiento para el Apnea Obstructiva basado en la presión positiva de la vía aérea (PAP) es la más indicada y destacada como intervención en este grupo etario ya que existen evidencias que elimina la obstrucción de la respiración, mejorando la saturación de oxígeno durante el sueño; mejora el IAH; disminuye la somnolencia y eleva la calidad de vida(7,20).

A diferencia de la AOS en adultos es que en esta clase de pacientes se espera una progresión avanzada de la enfermedad, en cambio la AOS en niños normalmente es remitido espontáneamente(12,13). Alvarado M menciona la adenotonsilectomía como el procedimiento estándar para tratar la mayoría de casos pediátricos, ya que existe un nivel elevado de pruebas acerca de la beneficencia del tratamiento temprano, más, sin embargo, gracias a la demostración de complicaciones posoperatorias tempranas, las terapias no quirúrgicas son una alternativa fiable para el tratamiento del AOS(7,23).

Los resultados de la presente revisión se han recopilado en base a un resumen de sus tratamientos utilizados y resultados obtenidos, ilustrado en la Tabla 2.

Tabla 2. Tabla de resultados

Según Pizarro J existen estudios que evaluaron el efecto de la RME que demostraron que hubo un aumento característico sobre la distancia transversal del maxilar y en el área de las fosas nasales, esta fue medida antes y después del procedimiento y resultó un aumento en promedio de 3,5 mm; 4,32 mm y 3.95 mm en el maxilar y de 2,43mm y 1,3mm en la distancia de la apertura piriforme(18). Badreddine F menciona la existencia de estudios que verifican que la RME posee la capacidad de cambiar la anatomía y la fisiología de la cavidad nasal, evidenciando los cambios antes y después, a través de mediciones en fotografías digitales, usando calibradores precisos en la cara de los pacientes o mediante cefalometría digital(28). Galaz A y colaboradores en un estudio dirigido a pacientes entre 6-14 años de edad sometidos a una evaluación de la expansión rápida maxilar mediante un flujómetro nasal, pudieron determinar que se produjo un importante aumento en los valores del flujo inspiratorio nasal máximo inmediatamente después del tratamiento, el cual se mantuvo en un lapso temporal de 3 meses(27).

Se destaca el estudio realizado por Brunetto DP y et al. En el año 2022 en donde se concluye que la RME realizada a través de MARPE mejora el índice de apnea en un 65,3% de los casos(24). Giuca MR, et al. Destaca que la combinación de la RME con un aparato de avance mandibular contribuye a la mejora de SAOS infantil(10). En el 2019 Sánchez, et al., realizó un metanálisis en donde evaluó el efecto de la RME en el SAHS analizando los cambios producidos en las variables oximétricas en donde se concluyó que el IAH tuvo una reducción media de 5,79 eventos/hora aumentando la saturación de oxígeno de 2,54%(22). La expansión rápida maxilar en un estudio aplicado por Alarcón R y colaboradores en pacientes entre 6 y 12 años con presencia de anomalías esqueletales y se generó evidentemente beneficios en la sintomatología de los trastornos respiratorios del sueño(21). Entre los efectos de la RME que mejoran el AOS tenemos la depresión y protrusión maxilar, esto genera una elevación del diámetro de las bóvedas de la nariz y por lo tanto la afluencia aérea aumenta significativamente(21). Remy F y col. Mencionaron que los aparatos de expansión palatina y avance mandibular simultaneo, demostraron una mejora importante con respecto al funcionamiento de la respiración durante el sueño, en concreto evidenció una disminución del AHI debajo del rango de gravedad (<5)(26). Templier L y colaboradores evidenciaron que el AOS al ser una alteración multifactorial, también debería tener un enfoque de tratamiento multidisciplinario, sobre todo en niños(29); esta conclusión se llegó gracias a que combinó el tratamiento quirúrgico de tejidos blandos, tratamiento basado en aparatología de ortodoncia y terapias con enfoque en mejorar la capacidad miofuncional y logró ser más efectivo ya que obtuvo una significativa disminución del IAH(29). Por otro lado, Barbosa et al., en el año 2023 realizó una investigación donde se hizo evaluaciones polisomnográficas del IAH en pacientes sometidos a RME y concluye que no se encontraron pruebas consistentes a favor de la RME para el tratamiento a largo plazo de la AOS en niños(1). Rongo R y col. Aseguran que, aunque la RME en pacientes niños es útil para alcanzar una proporción normal de las vías aéreas, no garantiza distintos aspectos cruciales para mantener su permeabilidad, mejorar la función y postura lingual, ni una buena calidad muscular facial, oral y faríngea, por lo cual la expansión rápida maxilar como tratamiento solo, no puede evitar los síntomas residuales o la recurrencia del AOS; para ello se requiere una MT simultáneamente(25).